调查认定：韩亚空难飞行员降落前犯下二三十处错误

美国国家运输安全委员会24日发布去年7月6日韩国亚洲航空公司214航班空难调查结果，认为客机飞行员多次犯错是事故发生的重要原因。调查认为，客机飞行员虽然拥有丰富飞行经验，但在降落前的最后14英里（约合22.5公里）飞行中犯下大大小小20至30个错误。

例如，飞行员没按航空公司规定在降落过程中大声喊出客机的实时高度、速度以及他们采取的飞行动作。飞行员也没有密切留意飞机的航速，而是想当然地以为自动油门系统会维持安全降落所需的速度。

结论一：

多名飞行员在场，却均没意识到犯错

美国国家运输安全委员会24日就调查举行听证会。调查人员在听证会上说，214航班的机长李江国（音译）当时正在从执飞空中客车A320客机向执飞214航班的波音777客机“过渡”，缺乏驾驶这一型号客机的经验。调查人员认为，李江国并不完全清楚自动油门如何运作，不知道这一系统并不会在所有情况下都维持自动航速。

调查人员说，空难当天旧金山机场的降落引导系统出现故障，飞行员在降落时关闭了自动驾驶系统。降落过程中，由于客机高度突然攀升，李江国将油门调整至“空闲模式”，以为自动油门系统会自行恢复航速。调查负责人比尔·英格利希解释，在自动驾驶系统关闭的情况下，处于“空闲模式”的自动油门系统不会控制速度。

坐在副驾驶座位上的飞行员教练当时刚刚获得指导飞行的资格，他并没有发现李江国的操作失误。当客机高度过低时，李江国试图拉起客机，但“空闲”的自动油门并没有如他预期那般带来推力。

客机上的另一名飞行员发现飞机高度下降速度过快，但没有立即作出提醒。飞行员们发现降落出现问题时没有立即放弃降落，当他们最终决定复飞时为时已晚。

结论二：

飞行员依赖自动系统，不能完全驾驭

运输安全委员会负责人克里斯托弗·哈特说，事故调查表明，飞行员必须能完全了解并驾驭自动系统，而不是过于依赖它们。“飞行员必须永远掌握控制，”哈特说。

调查负责人英格利希说，韩亚航空一直要求飞行员“最大限度地使用自动系统”，包括在距离地面仅有330米的飞行高度使用自动系统。

不过，运输安全委员会的报告同时列出多个可能导致空难的原因，包括飞行员疲劳以及时差因素。

结论三：

救援缺乏专业训练，2次碾压中国学生

在救援行动方面，运输安全委员会指出，参与救助客机起火需要专门技能，但空难后赶到现场的旧金山消防员们没有在机场参与救援的经验，也没有经过专门训练。

消防和救援人员在90分钟内运送超过300人，包括把192人送到当地医院。但救援人员并未及时发现一名倒在地面上失去知觉的中国学生，致使她两次遭到消防车碾压，不幸遇难。

运输安全委员会的调查人员在询问目击者后认为，两名遇难的中国学生在客机降落过程中没有系安全带，被甩出机舱遇难。